Nueva normativa sobre Salud mental
Por Rodolfo Becerra Barreiro[1]
Sumario
1.- Introducción. 2.- Los cambios. 3.- El cambio de paradigma. 4.-Cuestiones de la práctica. 5.- Conclusión.
1.- Introducción
Recientemente se ha dictado una nueva normativa sobre salud mental que intenta introducir el tema desde la óptica de los derechos humanos y con un cambio de paradigma, haciendo foco en el paciente, sus derechos y en la perspectiva de los derechos humanos.
Es importante recordar que el SNIS es un sistema de derecho público, que es prestado por efectores públicos y privados. Que el mismo estableces prestaciones mínimas y obligatorias (PIAS) y medicamentos mínimos y obligatorios (FTM).
Previo a la sanción de la ley No. 19.529 de 24 de agosto de 2017 y su decreto reglamentario 226/2018[2] de 16 de julio de 2018, la prestación de salud mental era de 30 días de asistencia[3] y a posteriori era el BPS quien se encargaba del pago del resto del tratamiento de los pacientes.[4] El art. 25 de la ley No. 19.529 derribó esos límites en forma definitiva[5].
Ello porque por lo general no era el sistema mutual el que se encargaba, sino que lo derivaba a una clínica como una prestación ajena.
Se sentía esta prestación como ajena al SNIS.
Como se dijo ello está establecido en el contrato entre la Junta Nacional de Salud (MSP) y los efectores privados, contrato de derecho público que tiene rango de decreto.
En la hermenéutica de la ley No. 18.211, las prestaciones son fijadas por el Poder Ejecutivo, así como los medicamentos obligatorios y los otorgados por el FNR. Se verifica una tensión permanente entre los efectores que pretenden una mayor cápita y el Estado que fija mayores y mejores beneficios[6] y que debe bregar porque la cápita sea el reflejo de los servicios prestados como administrador de los dineros públicos, por tener la rectoría del sistema y ser el administrador del mismo.
Sin perjuicio de las razones de unos y otros, las cápitas FONASA que paga el Estado a través de la Junta Nacional de Salud, son recogidas del promedio de gasto de los efectores privados. Sucede entonces que si los mismos no administran bien los costos son trasladados en esa cápita[7][8].
Esto ha sido así desde la sanción de la ley 18.211 por las propias debilidades de datos referenciales.[9]
Y es bueno recordar que los dineros del Fondo Nacional de Salud están nutridos de aportes de trabajadores, empleadores y rentas generales[10].
Otro dato importante es que salud se lleva el 9,2% del PBI.
Son dineros públicos, de trabajadores y empleadores aplicados a la salud por efectores públicos y privados, de allí que resulte impropio hablar de mercado en este tema, ni manejarlo con normas de mercado, sino que debe ser aplicado con responsabilidad y con miras al cumplimiento de las metas del Sistema Nacional Integrado de Salud, la ley No. 18.211 es una ley de orden público e interés social (art. 1).
A diferencia del pasado las prestaciones son similares en todos los prestadores. (art 3 D) ley No. 18.211).
2.- Los cambios.
La normativa dictada es la ley No. 19529 de 24 de agosto de 2017 y el decreto No. 226/018 de 16 de julio de 2018. El art. 1 define el objeto: “La presente ley tiene por objeto garantizar el derecho a la protección de la salud mental de los habitantes residentes en el país, con una perspectiva de respeto a los derechos humanos de todas las personas y particularmente de aquellas personas usuarias de los servicios de salud mental en el marco del Sistema Nacional Integrado de Salud. Sus disposiciones son de orden público e interés social”.
Luego de delimitar en el art. 2 que se entiende por salud mental, la ley define sus principios[11], además de los propios del SNIS en la que se halla inserta. La normativa incluye el consumo problemático de sustancias psicoactivas dentro de la consideración de la salud mental.
Si bien la rectoría corresponde al Ministerio de Salud Pública, quien elaborará y aprobará un plan de salud mental de acuerdo a la ley y demás reglamentación, crea un órgano de contralor[12], una Comisión Nacional de Contralor de la Atención en Salud Mental, con cometidos específicos como los de controlar en todo el territorio nacional el cumplimiento de la ley, particularmente el resguardo del ejercicio pleno de los derechos humanos de las personas con trastorno mental, supervisar de oficio o por denuncia las condiciones de las personas hospitalizadas por razones de salud mental y en dispositivos residenciales públicos y privados incluyendo las sujetas a procedimientos judiciales, puede requerir a las entidades del SNIS información que permita evaluar las condiciones en que se realiza la atención en salud mental con la debida protección de los derechos de los usuarios, controlar que las hospitalizaciones no se prolonguen más allá del tiempo mínimo necesario para cumplir con los objetivos terapéuticos y que las internaciones involuntarias se encuentren debidamente justificadas, con respaldo médico especializado, debe velar por el cumplimiento del derecho de las personas en procesos de declaración de incapacidad e inimputabilidad (judiciales), debe inspeccionar periódicamente los establecimientos donde se hospitalicen personas con trastornos mentales, debe recibir y dar trámite a las denuncias respecto del funcionamiento de los servicios de salud mental realizadas por usuarios, sus familiares, actores involucrados en el proceso asistencial y terceros, requerir la intervención judicial o de otros organismos competentes, ante situaciones del proceso asistencial que no se ajusten a la normativa, hacer recomendaciones al MSP y participar en las etapas de discusión sobre normativa aplicable a salud mental, debe informar con periodicidad sobre las evaluaciones realizadas y proponer las modificaciones pertinentes, llevar un registro sistematizado de sus actuaciones y los resultados de las mismas, en coordinación con la Institución Nacional de Derechos Humanos difundir información sobre las normas aplicables a la atención en salud mental, particularmente las que refieren a los derechos humanos de las personas con trastorno mental así como los dispositivos para la protección de los mismos a nivel nacional e internacional.
La integración de la CNCASM tiene integración con representantes dos del MSP, dos de la UdelaR y dentro de estos, uno a propuesta de Facultad de Medicina, otro por la Facultad de Psicología y uno por Facultad de Derecho, un miembro de las organizaciones de trabajadores más representativas de trabajadores en salud mental, un miembro de las sociedades científicas vinculadas a la salud mental, un miembro de las organizaciones más representativas de las personas con trastorno mental, un miembro de las organizaciones más representativas de los familiares de personas con trastorno mental y un representante de las organizaciones de la sociedad civil en salud mental y derechos humanos y sus respectivos alternos. Como se ve se continúa con el criterio de gobernabilidad integrando como en otros órganos a los interesados.
Es un órgano desconcentrado del MSP (art 5 del decreto 226/018).
Tiene además competencias compartidas con la INDH y DP asignadas en el artículo 46 de la ley en análisis.
3.- El cambio de paradigma.
Se intenta fomentar cambios a nivel del Poder Judicial, para que no permanezcan encerradas personas que no lo deben estar, ni porque la familia ya no los quiere, ni por otros problemas sociales como que no tiene vivienda o medios de vida o sea por problemas ajenos a lo médico.
Y de allí se verifica que la internación debe ser aconsejada por un médico especialista en salud mental y el alta también verificada por cuestiones médicas.
Respecto de Fiscalía y los acuerdos de medidas sustitutivas, éstas no pueden ser fruto únicamente del acuerdo de partes -nos referimos a la internación- sino debe haber un dictamen médico que así lo aconseje, lo contrario llena los establecimientos psiquiátricos de delincuentes comunes que prefieren la internación a la pena de prisión o penitenciaría y además genera problemas con los verdaderos enfermos. Esos acuerdos deben tener respaldo de un médico de la materia.
Se verifica un cambio importante y positivo en el sentido de la nueva normativa en Montevideo, en los Juzgados Letrados de Familia especializados en violencia doméstica.
Otra cuestión refiere al alta de los pacientes, otrora si la internación era dispuesta por el Juez de la causa no podía otorgarse la salida, a pesar de estar de alta y los pacientes quedaban así a la espera dilatada de los juzgados.
Así el art 33 de la ley deja en claro que el Juez puede determinar la hospitalización involuntaria cuando cuente con informe del médico que la justifique.
Cuando estén dadas las condiciones para el alta, el Director Técnico del prestador deberá notificarlo a la CNCASM y al Juez. Este deberá expedirse al respecto en un plazo no mayor a tres días hábiles a contar desde el día siguiente al de la notificación. Sucede que muchas veces el Juez no se expedía y a pesar de tener el alta las personas seguían internadas sin ser ello necesario. Consideramos que si el juez no se expide el alta debe proceder.
Las hospitalizaciones involuntarias deben notificarse a la CNCASM (art 35) y a la INDDHH y DP. La norma deja en claro la ley que tanto el alta como el permiso de salida son cuestiones médicas, sin perjuicio de las competencias del Juez respecto de las hospitalizaciones ordenadas por él (art 36)[13].
Según lo dispuesto en el artículo 1 del decreto No. 226/018 las hospitalizaciones que superen los 45 días corridos deben notificarse por el DT del efector[14] a la CNCASM y la INDDHH y DP con los datos necesarios para su control, los que podrán ampliarse.
La ley impulsa la desinstitucionalización de las personas con trastorno mental mediante un proceso progresivo y el cierre y no habilitación posterior a la ley de estructuras monovalentes. Hay un marcado énfasis en la ley de ir a las estructuras alternativas y evitar además las internaciones por cuestiones sociales y el aislamiento sin tratamiento de las mismas.
Ello implicará que el efector, donde el paciente tenga inclusión, su servicio de salud, sea el responsable debiéndose encargar del paciente[15]. Asistentes sociales, casas de medio camino, serán las estructuras del futuro, dejando de lado los grandes manicomios los que han sido al presente el depósito de personas, los que deberán cerrarse definitivamente al 2025, todo ello sin que existan servicios que cumplan con el aislamiento para ese tipo de pacientes.
En este sentido ASSE ha puesto en marcha casas de medio camino y planes alternativos por ser el efector con mayor cantidad de pacientes.
Los demás efectores deberán encargarse de sus pacientes, ya que las comunicaciones son con ellos pese a derivarlos a clínicas de terceros.
4.- Cuestiones de la práctica.
Los casos que en la práctica han planteado mayor relevancia son:
4.1.- el de no levantar a pacientes por las ambulancias si los pacientes no suben a la misma voluntariamente.
Creemos que es una forma que se han dado los servicios sin consultar ante sucesos acaecidos, pero la normativa es clara, por ej. el art 2 de decreto establece el riesgo inminente para la vida de la persona o terceros, por lo que consideramos que se debe internar al paciente, más allá de las consideraciones de costumbre manejadas anteriormente. Habría de lo contrario omisión de asistencia frente al riesgo indicado.
4.2.- otro caso reiterado es el del antiguo límite de 30 días para la prestación. En este caso coliden el decreto que establece el contrato de la JUNASA con los efectores y el artículo 25 de la ley No. 19.529[16]. Es claro que la ley posterior prevalece sobre un decreto anterior, por lo que a partir de la vigencia de la misma es el efector quien debe encargarse de su usuario como en cualquier prestación establecida y a su cargo.
4.3.- Al tercerizar estos servicios se los considera en la práctica como externos y no se tiene la debida prestación al punto que los servicios carecen de asistentes sociales para las cuestiones que no son propias de la salud mental, actuando como si fueran extrañas al servicio o tuviera que encargarse otro, lo que es contrario a la nueva normativa. Como se fundamentó anteriormente el responsable es el prestador Fonasa de la persona que en él tiene inclusión.
4.4.- Consecuencia de lo anterior es que cuando se comunica a la CNCASM los datos son incompletos y muchas veces deben cursarse varias comunicaciones para poder obtener los mismos.
5.- Estrategia y proyecciones.
5.1.- Lo cierto es que cuando sucede un avance en la protección de los derechos humanos, la normativa anterior choca y los viejos criterios también produciéndose contradicciones a administrar, provocando ruidos en el sistema.
5.2.- Los progresos no pueden estribar únicamente en la normativa y su creación por tanto la CNCASM a través de su Presidente ha integrado la Mesa de Diálogo de ASSE y se realiza una reunión mensual con la INDH y DP para aunar criterios en la aplicación de la misma, también con la División Salud Mental del MSP y otros actores. Si tiene una característica importante la salud es la cantidad de actores que en ella interactúan.
5.3.- Es así que es necesario establecer un cambio progresivo, lo que hará necesario el establecimiento de etapas, recolección de datos y sobre esos datos el establecimiento de políticas concertadas entre esos actores, nada simple por cierto.
5.4.- Como forma de actuación la CNCASM ha establecido la necesidad de una página web y formularios web para la comunicación con los efectores y la ciudadanía, la que deberá empoderarse de esta herramienta, de este derecho para su avance efectivo y por otra parte poder administrar los datos.
5.5.- La CNCASM se reúne todos los miércoles de 8,30 a 10 a efectos de implementar sus cometidos y analizar las denuncias y demás cometidos a su cargo.
Una nueva ley, nuevos desafíos pero en pos de la mejora de las prestaciones y del SNIS.
[1] El autor es abogado y procurador, Prof. Adjunto de la UdelaR, dicta los cursos de Derecho del Trabajo y la SS, Gestión de los Derechos de la Salud para RRLL, derecho y medicina, colabora en el curso Legislación y Relaciones Industriales en Ingeniería y los cursos de Derecho del Trabajo II y de Seguridad Social en la UDE. Es Socio principal en Becerra Abogados. Actualmente integra la Comisión Nacional de Contralor de la Atención en Salud Mental como miembro del Poder Ejecutivo.
[2] Presidencia de la República ha comenzado a denominar los decretos con toda la numeración del año por la posible confusión con los del siglo anterior.
[3] Así lo establece el decreto 81/012 que aprueba el Contrato de Gestión suscrito entre la JUNASA y los prestadores integrales del SNIS. Un contrato de derecho público. Ver Prestaciones cláusula Décima Primera. 2.
[4] El límite de esta cobertura no podrá exceder el del aparo al beneficio del seguro de enfermedad.
[5] Se cuestionado la existencia de un contrato y una ley que establece posteriormente la inexistencia del límite anterior. No es un contrato de derecho civil, es de derecho público, y permanentemente la autoridad MSP ha incorporado prestaciones y modificado las mismas y los medicamentos. Hoy día el límite de los 30 días ya no está vigente para los prestadores integrales.
[6] Para un mayor abundamiento ver “El Sistema Nacional Integrado de Salud, pág. 385 y ss.” Grupo de los Miércoles XXXV Aniversario, 40 estudios sobre la nueva legislación laboral uruguaya.
[8] Las cápitas son pagas en razón de la edad y sexo de los usuarios.
[9] Una de las críticas al anterior sistema era la de la existencia de salud para ricos y pobres con prestaciones y medicamentos diferenciales. También es cierto que se ha pasado de una salud de pago de bolsillo a la de pago mayoritariamente por cápitas.
[10] Por ello no puede hablarse de déficit, sino de mayor o menor aporte de rentas generales.
[11] Art. 3. (Principios rectores).- Son principios rectores de la protección de la salud mental, concebida como inseparable de la protección integral de la salud:
A) Reconocer a la persona de manera integral, considerando sus aspectos biológicos, psicológicos, sociales y culturales como constituyentes y determinantes de su unidad singular.
B) La dignidad humana y los principios de derecho constituyen el marco de referencia primordial de todas las medidas de carácter legislativo, judicialeducativo y de cualquier otra índole y en todos los ámbitos de aplicación que guarden relación con la salud mental.
C) La promoción, con énfasis en los factores determinantes del entorno y los estilos de vida de la población.
D) La cobertura universal, la accesibilidad y la sustentabilidad de los servicios.
E) La equidad, continuidad y oportunidad de las prestaciones.
F) La calidad integral del proceso asistencial con enfoque interdisciplinario, que de acuerdo a normas técnicas y protocolos de atención, respete los principios de la bioética y los derechos humanos de las personas usuarias de los servicios de salud.
G) El logro de las mejores condiciones posibles para la preservación, mejoramiento e inserción social de la persona.
H) Debe considerarse que el estado de la persona con trastorno mental es modificable.
I) La posibilidad de autodeterminarse y la ausencia de riesgo para la persona y para terceros.
J) La vinculación de la salud mental al efectivo ejercicio de los derechos al trabajo, a la vivienda, a la educación, a la cultura y a un medio ambiente saludable.
K) Los demás principios rectores y objetivos del Sistema Nacional Integrado de Salud, determinados en los artículos 3° y 4° de la Ley N° 18.211, de 5 de diciembre de 2007, que sean aplicables.
[12] Artículo 39.
[13] La SCJ ha dictado la Acordada 7.955 de 30 de noviembre de 2017 reglamentando las internaciones involuntarias.
[14] Así sea internado en clínicas de terceros, la responsabilidad sigue siendo del prestador y las comunicaciones con su DT.
[15] Artículo 46 de la ley No.18.211.
[16] Artículo 25. (Extensión de la cobertura).- La hospitalización no estará sujeta a límites temporales de cobertura, cualquiera que sea la edad de la persona usuaria.